Os perigos e a esperança da cirurgia de remoção parcial do crânio

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The New York Times

Após a queda do voo 214 da Asiana Airlines
, uma das primeiras vítimas a ser levada às pressas ao Hospital Geral e Centro de Trauma de São Francisco foi uma adolescente, inconsciente e gravemente ferida.

O cérebro estava inchando rapidamente, sem ter por onde crescer além de uma pequena abertura na base do crânio. Tal evento, conhecido como herniação, esmaga o tronco cerebral e pode ser fatal em pouco tempo.

Incapazes de reduzir o inchaço com medicamentos, os neurocirurgiões decidiram remover uma porção grande do crânio da garota. Depois que fizeram isso, o cérebro transbordou pela abertura. A operação aliviou a pressão e salvou o cérebro, mas não foi o suficiente para salvar sua vida. A menina, cujos pais pediram para não citá-la de forma a proteger sua privacidade, morreu de outras lesões sofridas na queda do avião.

Chamada craniectomia descompressiva, a operação é um feito notável, mas polêmico, cada vez mais utilizado para tratar as vítimas de traumas na cabeça que antes talvez não fossem salvas. Malala Yousafzai
, a estudante paquistanesa de 16 anos alvejada pelo Talibã, e Gabrielle Giffords
, antiga congressista democrata do Arizona, passaram por craniectomia descompressivas após serem baleadas na cabeça. O senador Mark Kirk (Partido Republicano, Illinois) passou pelo procedimento um ano atrás, após sofrer um derrame severo. Ele voltou ao trabalho em janeiro.

A brutalidade do procedimento ilustra vividamente o provérbio segundo o qual a cirurgia é uma barbárie com propósito. Entretanto, a craniectomia descompressiva também apresenta indagações quanto às trocas entre quantidade e qualidade de vida. Apesar de muitas recuperações bem-sucedidas, algumas notáveis, um número importante de pacientes que passa pela operação morre ou fica profundamente incapacitado. Alguns mal e mal respondem, sem função cognitiva; outros têm funções motoras e cognitivas prejudicadas, mas são capazes de se comunicar.

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“Todos nós já vimos milagres em pessoas nas quais fizemos isso, mas a verdade é que também estamos provavelmente criando uma população grande de pacientes com graus elevados de invalidez”, disse a Dra. Karin M. Muraszko, diretora do departamento de neurocirurgia da Universidade de Michigan.

É difícil para os cirurgiões saberem quais pacientes podem se recuperar e quais ficariam minimamente funcionais. Porém, a decisão precisa ser tomada sob a pressão inflexível do tempo, em prontos-socorros, unidades de terapia intensiva e hospitais de campanha.

“Não queremos salvar vidas se as estamos salvando num estado no qual as pessoas não funcionam”, disse o Dr. S. Andrew Josephson, neurologista e diretor do comitê de ética do Centro Médico da Universidade de São Francisco, campus de São Francisco.

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A remoção do crânio para tratar o inchaço cerebral de lesão traumática cerebral e derrame grave foi disseminada na década de 1970. Ao longo dos anos, os cirurgiões refinaram a técnica a ponto de que a morte é evitada em quase metade dos casos.

Na década passada, a operação, também conhecida como hemicraniectomia, se tornou mais comum em soldados feridos quando os neurocirurgiões militares mudaram seu teatro de operações para mais perto do campo de batalha. “A hemicraniectomia é um agente de mudança na forma pela qual lidamos com as vítimas de combate”, disse o Dr. Rocco A. Armonda, neurocirurgião do Centro Hospitalar Washington e Hospital Universitário Georgetown.

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Coronel da reserva, Armonda integrou a primeira equipe de neurocirurgia de campanha no Iraque, em 2003, realizando o que chama de “resgate neurológico”. “A hemicraniectomia agora é um elemento padrão dessa ressuscitação.”


The New York Times / Jim Wilson

Sem dúvida, a cirurgia é macabra. Até mesmo cirurgiões tarimbados falam dela com um quê de espanto.

Assim que parte do crânio é removida, esta pode ficar ausente durante meses ou o tempo que levar para o inchaço sumir completamente. O osso é guardado num congelador ou costurado no abdome do paciente por salvaguarda. Se o crânio estiver danificado demais para ser preservado, uma prótese é encaixada.

Todavia, a incerteza do resultado ainda dá o que pensar entre os médicos.

“Diria que nosso entusiasmo chegou ao ponto máximo ao redor de 2008 e 2009”, disse o Geoffrey T. Manley, um dos neurocirurgiões que realizaram o procedimento na passageira do avião ferida na semana passada. “Nossa exuberância foi minimizada pela taxa de complicação e começamos a ver o procedimento mais criticamente.”

Embora Manley tenha dito não se arrepender de realizar a cirurgia na jovem passageira, “eu acredito que temos de dar a oportunidade a todos”.

Em 2011, o New England Journal of Medicine
publicou os resultados de um teste aleatório comparando a craniectomia descompressiva com a melhor terapia com medicamentos em pacientes com lesão cerebral traumática e inchaço difuso que passaram pela cirurgia até 72 horas depois do ferimento. De acordo com o estudo, quem foi operado e sobreviveu se apresentava mais severamente incapacitado de que quem enfrentou o tratamento padrão. Não houve diferença na taxa de mortalidade entre os dois grupos.

“O que precisa ser mais bem definido com mais testes e pesquisa é se podemos prever qual paciente se dará bem com a craniectomia e qual não”, disse o Dr. Jeffrey V. Rosenfeld, neurocirurgião do Alfred Hospital, Melbourne, Austrália, e autor do estudo. “Temos uma ideia aproximada, mas ainda somos surpreendidos. Podemos fazer uma bela craniectomia e mesmo assim o paciente terminar com grau elevado de invalidez.”

Ainda segundo Rosenfeld, “nós recebemos um monte de pressão e críticas, mas não falamos que o procedimento deveria ser abandonado. Não é uma situação simplista.” Para ele, cada caso deve ser julgado individualmente.

Igual incerteza se debate ao redor das hemicraniectomias após um derrame.

Aproximadamente 700 mil pessoas nos Estados Unidos sofrem derrames
isquêmicos todo ano, sendo que cerca de mil desses pacientes desenvolvem inchaços tão graves que a remoção do crânio é realizada, de acordo com dados não publicados divulgados por uma equipe de pesquisadores liderados pelo Dr. Kevin N. Sheth, neurologista da Universidade de Yale.

Mesmo que a vida seja salva, a parte do cérebro destruída pelo derrame não vai se recuperar. “Ninguém se safa sem ou com uma pequena deficiência depois de um derrame hemisférico enorme”, disse o Dr. Neil Schwartz, neurologista da Universidade de Stanford.

Nos pacientes com derrames mais graves, certos fatores levam os cirurgiões a favorecer a hemicraniectomia. A intervenção prematura é melhor do que esperar, e remover um segmento grande do crânio oferece maior chance de recuperação.

Os médicos hesitam mais na hora de oferecer a cirurgia para pacientes com derrames severos envolvendo o lado esquerdo do cérebro, onde se encontra a habilidade de falar.

De acordo com uma revisão sistemática de estudos de hemicraniectomia de derrames severos publicada no ano passado pelo “Journal of Neurosurgery”, os autores concluíram que, apesar de deixar uma parcela significativa de pacientes com incapacidade moderada ou severa, muitos pacientes voltavam da cirurgia com níveis elevados de função e qualidade razoável de vida.

Notavelmente, a idade média dos pacientes nos estudos era de 50 anos, jovem para a vítima média de derrame. Na verdade, muitos dos pacientes que passam pela operação são jovens porque os mais novos correm um risco mais elevado de inchaço fatal após o acidente vascular. Os médicos constataram que os pacientes com menos de 60 anos têm uma probabilidade maior de resultado positivo.

Spencer Nuttall tinha somente 18 anos quando sofreu um derrame forte enquanto malhava em uma academia em Taunton, Massachusetts. A mãe, Donna, autorizou a hemicraniectomia em meio ao pânico e confusão.

“Só me lembro de explicarem que tirariam parte do crânio”, contou Nuttall. “Assim, você concorda, mas não entende a coisa de fato.”

Agora com 23 anos, Spencer Nuttall perdeu a função de quase dois terços do lado direito do cérebro por causa do derrame. Ele caminha com bengala, mas se recuperou bem. Formando da Universidade Estadual de Bridgewater, Massachusetts, Nuttall pretende fazer pós-graduação em distúrbios da fala.

“Spencer era muito jovem e senti que poderíamos ajudá-lo”, contou o Dr. Clark Chen, que realizou a cirurgia. “Porém, em muitas situações, a coisa não é tão clara.”

Chen, agora na Universidade da Califórnia, campus de San Diego, disse ter realizado recentemente uma pesquisa entre seus residentes de cirurgia e da faculdade, todos com experiência nos cuidados de pacientes de craniectomia. Ele perguntou se eles escolheriam passar por uma craniectomia descompressiva para salvar a vida depois de um derrame grave.

Metade respondeu que não.

Chen disse que não seria capaz de realizar o trabalho de neurocirurgião se sofresse um acidente vascular grave, mas já deixou claro que não quer se submeter a uma craniectomia.

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